Эндометриоз и бесплодие
Бесплодных пар с каждым годом становится все больше. Среди множества причин бесплодия, эндометриоз — одно их самых распространенных гинекологических заболеваний. Согласно классификации по системе, разработанной Американским обществом репродуктивной медицины (ASRM), существует четыре степени эндометриоза: минимальная, легкая, средняя и тяжелая. Возможность зачатия и благополучного родоразрешения зависит от распространенности процесса и полученного лечения.
Как влияет эндометриоз на репродукцию
Эндометриоидные клетки при попадании в брюшную полость становятся причиной острого воспалительного процесса. Затем, в результате сложной иммунологической реакции развивается внутрибрюшное воспаление хронического характера, сопровождающееся, в том числе, образованием перитонеальных спаек. Причем эти изменения в организме женщины появляются даже при наличии минимальной степени эндометриоза. Постепенно процесс распространяется на другие органы, нарушая их работу.
Генитальный эндометриоз может быть причиной бесплодия при нарушении анатомии маточных труб, из-за их деформации или непроходимости нарушается захват яйцеклетки и попадание эмбриона в матку. Имплантация плодного яйца и развитие плаценты при эндометриозе становятся невозможными.
Вследствие уменьшения связанных эстрогеновых рецепторов и изменения суммарных рецепторов прогестерона, а также их соотношения возможны нарушения работы гормонально зависимых органов. Ведущую роль играет нарушение в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, результатом чего являются ановуляция, недостаточность функции желтого тела, отклонение в соотношении эстрогенных фракций. Также имеет значение неполноценность лютеиновой фазы цикла, синдром лютеинизации невскрывшегося фолликула, сочетание эндометриоза и галактореи на фоне гиперэстрогенемии может стать причиной бесплодия.
Дополнительным фактором при нарушении репродуктивной функции могу оказаться изменения в перитонеальной жидкости. Повышение простагландинов и активность перитонеальных иммунных факторов также ведет к бесплодию. В перитонеальной жидкости содержатся Т-клетки, влияющие на выработку интерферона, активирующие макрофаги, что становится препятствием для зачатия. Кроме того, перитонеальная жидкость при эндометриозе способна повреждать сперматозоиды.
Влияние кишечного эндометриоза на фертильность пациенток оказывает ощутимое негативное влияние.
Частота инфильтрации стенки кишечника у больных эндометриозом варьирует между 6 и 12%. По результатам моих операций и проведённых исследований общая частота наступления беременности составила 55,7%. Мы выполнили анализ 95 пациенток, планирующих беременность, которых я прооперировал в последние годы с подобной формой эндометриоза, и 53 женщины забеременели. Причём, более 60% пациенток обращались ко мне, имея за плечами по 2-4 лапароскопические операции.
Приведу также статистику с результатами исследований Malzoni, Kavalleris, Meuleman and Jelenc et al.
Частота наступления спонтанной беременности после оперативного лечения варьировала от 21 до 69% с средним значением 49% по итогам исследований.
Как вы видите, показатели после моих операций выше.
Многие авторы пришли к единому мнению, что в случае 2 и более неудачных попыток ЭКО пациенткам с бесплодием показано хирургическое лечение колоректального эндометриоза даже в случае отсутствия специфических кишечных симптомов.
Изучая данные исследований можно сделать вывод, что хирургическое лечение кишечного эндометриоза безусловно оказывает положительное влияние на репродуктивные исходы у пациенток с бесплодием.
Полученные данные доказывают преимущество хирургического лечения колоректального эндометриоза по сравнению с выжидательной тактикой в отношении результатов наступления спонтанной беременности.
В том случае, если зачатие все же наступает, существует риск прерывания беременности как на ранних сроках, так и позднее. Также нельзя исключить преждевременные роды.
Современные методы лечения эндометриоза. Рассказывает профессор Пучков в тв-передаче "Доктор И..." на ТВЦ
Диагностика — первый шаг на пути к решению проблемы
Чтобы определить причину бесплодия, необходимо выяснить состояние различных звеньев репродуктивной системы. При этом диагностика эндометриоза легкой или средней степени нередко сопровождается определенными сложностями, чаще всего такие формы обнаруживаются случайно во время диагностической лапароскопии, которая является последним этапом диагностики, когда другие возможные причины бесплодия уже исключены.
Возможны ситуации, когда единственный очаг эндометриоза 3-5 мм, расположенный рядом с маткой на брюшине, становится причиной бесплодия. Однако нередки случаи, когда женщина способна забеременеть уже на следующий месячный цикл после проведенной лапароскопии.
Учитывая многолетний опыт лечения бесплодия на фоне эндометриоза, лапароскопию я рекомендую 70-85% пациенток уже на начальных этапах обследования, поскольку так можно своевременно обнаружить не только малые формы эндометриоза, но и целый ряд нарушений, которые невозможно выявить с использованием других методов диагностики. Обратившимся в нашу клинику пациенткам доступны все необходимые и эффективные обследования, в том числе гормональные пробы, иммунологическое обследование, гистология биоптата эндометрия, рентгенограмма черепа и турецкого седла, томография и мн. др.
Для бесплатной письменной консультации Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru 
полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Лечение
Тактика лечения зависит от локализации процесса и степени выраженности симптомов. Если при аденомиозе возможно гормональное лечение, то при наружном эндометриозе единственным радикальным методом является оперативное вмешательство. Также медикаменты, назначенные после операции, позволяют уменьшить риск развития рецидива, этот показатель в нашей клинике не превышает 3-5 %.
«Золотым» стандартом при лечении эндометриоза при бесплодии является лапароскопия, при этом она может рассматриваться и как заключительный этап диагностики, так и терапевтический метод. По статистике, вероятность спонтанной беременности в течение 36 месяцев после лапароскопии при лечении малых форм эндометриоза увеличивается на 30%.
Преимущества лапароскопического лечения эндометриоза
- Этот метод благодаря возможности визуализации позволяет предельно точно определить заболевание и радикально удалить все очаги;
- Срок обследования минимален;
- Возможна малотравматичная коррекция обнаруженных изменений;
- Я использую прецензионную технику иссечения эндометриоидных очагов в пределах здоровых тканей. Поскольку определить глубину инвазии не всегда возможно, данная методика позволяет подтвердить диагноз гистологически.
Оригинальная методика проведения лапароскопии
Поскольку эндометриоз может поражать разные органы и ткани, объем оперативного вмешательства зависит от инфильтративного роста, степени распространения эндометриоза, вовлечения в процесс других структур: ректовагинальной перегородки, кишки и т.д. Но максимальный результат получить невозможно, если не удалить все очаги. Используемая мною техника позволяет удалить их, не нанося ущерб органам.
- Иссечение очагов на полых органах (кишечнике, мочеточниках, мочевом пузыре, маточных трубах) я провожу по улучшенной технике сбривания (шейвинг), что позволяет сохранить просвет полого органа.
- При поражении эндометриозом толстой кишки в ходе резекции я использую уникальную методику, при которой удаляется лишь 3-4 см кишки вместо 15-25 см, что практикует часть хирургов. При моей методике ампула прямой кишки остается в сохранности, функция дефекации, таким образом, не нарушается.
- При эндометриоидных кистах яичника образование удаляется в пределах здоровых тканей, капсула кисты вылущивается, ложе дополнительно обрабатывается с помощью биполярного коагулятора.
Я имею более чем 20-летний опыт лечения женского бесплодия, и каждой пациентке я предлагаю наиболее приемлемый для нее вариант лечения. Например, женщинам с эндокринными нарушениями лапароскопия целесообразна после безуспешной гормонотерапии. Нередко отсутствие эффекта при консервативном лечении в течение 6-12 месяцев может свидетельствовать об имеющемся сочетании нескольких факторов бесплодия.
При процедурах на маточных трубах я рекомендую пройти тубоскопию для определения состояния эндосальпинкса, что важно для прогноза. При некоторых состояниях слизистой попытка восстановления проходимости может быть неэффективной.
При поражении яичников, особенно двустороннем, я предлагаю исследование на АМГ, если овариальный резерв низкий, то вылущивание кисты проводится крайне деликатно, гемостаз — без коагуляции, с помощью современного гемостатика Perclot, рассасывающегося через неделю. Таким образом, у женщин с низким АМГ мне удается сохранить фолликулярный запас, что необходимо для сохранности репродуктивной способности.
Я обладаю многолетним опытом проведения оперативных вмешательства как хирургических и гинекологических, так и урологических, проктологических, что важно при распространенном процессе, затрагивающем другие органы.
Пациентки, прошедшие лечение в нашей клинике, могут планировать беременность спустя несколько месяцев. Даже в запущенных случаях, хотя процесс подготовки к беременности может занять чуть больше времени, практически всегда имеются шансы на рождение ребенка. Среди моих пациенток есть больные с инфильтративным эндометриозом, обратившиеся ко мне после 3-4 безуспешных операций; используемые мной технологии дали возможность материнства даже таким сложным пациенткам.
Мною лично проведено более 3500 лапароскопических операций при эндометриозе, в том числе запущенных форм заболевания. Результаты обобщены в монографиях и более чем 60 публикациях научного направления, которые размещены в рецензируемых изданиях — отечественных и зарубежных. Некоторые из моих авторских методик запатентованы и сегодня активно используются в некоторых клиниках, в том числе и у нас.
Отзывы пациентов
Здравствуйте Константин Викторович!
Я ваша пациентка Пиркова Анастасия с г. Хабаровска, вы оперировали меня в апреле 2023 году по поводу эндометриоза+метропластика. В марте 2024 года мы пошли в ЭКО, после первой же стимуляции получили 23 эмбриона качества АА, а в мае сделали перенос, и он оказался победным, беременность протекала хорошо , проблем с рубцом не было, моя репродуктолог очень боялась за меня, и отправляла на узи смотреть рубец каждые 14 дней, там было все прекрасно до конца беременности, а в феврале 2025 я родила сыночка путем кс на 38 недели, 3710 кг, 52 см. Хочу выразить Вам огромную благодарность!
Спасибо Вам за всё. Вы подарили нам шанс стать родителями снова.
Искренне и от всей души благодарю Вас и всю Вашу команду за проведенную мне сложную операцию!
Операция №492 была проведена 5 октября 2023 года, в ходе которой была проделана следующая работа:
гистерорезектоскопия, полипэктомия, раздельное диагностическое выскабливание матки, лапароскопия, адгезиолизис, неосальпингостомия по Брюа, иссечение очагов эндометриоза, аппендэктомия, двусторонний уретеролизис, иссечение эндоментриоидного инфилтрата на влагалище техника «sheving». Нервсберегающая резекция прямой кишки с наложением аппаратного анастомоза «конец-в конец»!
В течении месяца я восстанавливалась после операции, через 2 месяца вернулась к работе. Получила 6 инъекций диферилина (последняя 1 апреля 2024г.), как мне было прописано генекологами Швейцарской Университетской клиникой. И на данный момент не чувствую болей и дискомфорта внизу в области малого таза и прямой кишки!
Я очень благодарна лично Вам за проделанную работу, у нас в Казахстане за это никто бы не взялся, да и диагноз мне ставили здесь больше года… Я очень ценю, что в рамках одной операции мне сделали все по максимуму, как я поняла — все проблемы, которые увидели в малом тазу были решены! Этот комплексный подход в Вашей работе считаю единственно верным, так как после раннее проведенной мне операции в 2020-м году другими хирургами, ситуация не изменилась, к сожалению. Дай Бог Вам здоровья, сил и вдохновения в Вашей личной жизни и в хирургии, чтобы нести свое медицинское служение и лечить нас женщин со сложными случаями!
Спасибо за все, что Вы делаете для нас женщин, Вы нас спасаете в этой жизни!
Вы — настоящий профессионал, восхищена Вами как хирургом и вообще!
С уважением и благодарностью, Шаклеина Наталья, 1976г.р., Казахстан.
С уважением, Мадина.
Константин Викторович, здравствуйте! Поздравляю Вас от всей души с праздником! Желаю здравия и процветания !!!
С благодарностью,Екатерина.
Благодарю за прекрасную дочь и счастье материнства))
Это Валерия Шукардт (24 года, эндометриоз, операция 9.08.2023)
Не хотела беспокоить Вас в новогодние праздники. Из-за проблем с границами я приехала в Россию совсем ненадолго, и не успела попасть в Москву, но успела сходить на экспертное УЗИ в Петербурге.
Мне сказали, что все выглядит прекрасно, и в очередной раз восхитились проделанной Вами огромной работой! Спасибо Вам еще раз за все!
Спасибо за местерски проведенную операцию, без нее о беременности и мечтать не могла даже)
_______
Константин Викторович, здравствуйте, 23.11.2023 родился мой сынок Илюша) все-таки путем ЭСК, но это уже сейчас и не так важно ) мы с мужем очень счастливы :))) еще раз спасибо Вам за проведенную операцию и благодаря этому возможно стать родителя))) беременность наступила при помощи ЭКО, но с первой попытки!!! что в моем случае просто чудо))) отдельное спасибо за обратную связь и чуткость. Крепкого Вам здоровья и долгих лет!!!
С уважением Мария
Я хотела бы попытаться выразить благодарность за кардинальное улучшение качества моей жизни, хотя боюсь, что никакие слова не передадут моих ежедневных эмоций в последнее время
Каждый раз я ловлю себя на мысли, что раньше и не знала, что может быть по-другому
Все началось с пришедших после операции безболезненных месячных, я их такими и не помнила
Затем улучшились мои самые беспокоящие симптомы ЖКТ; кишечник еще восстанавливается, но из-за улучшений у меня уже уменьшилась тревога, улучшилось ментальное здоровье, мне комфортнее в обществе и поездках.
У меня исчезло вздутие, я еще не чувствовала себя так комфортно в собственном теле
Исчезла диспареуния. Я и не подозревала, что она была. Думала, что просто так должно быть, и так у всех.
Перестало даже болеть плечо (иррадиация по нерву из-за очага в диафрагме) - исчезли симптомы, которые я и не связывала со своим гинекологическим диагнозом.
Я и не думала, что одна операция способна так поменять жизнь. Не думала, что улучшения могут быть настолько значимыми. Только после разрешения операцией моих проблем и симптомов я поняла, каково чувствовать себя здоровым человеком.
Я безмерно благодарна Вам за Ваш труд и ту огромную работу, что вы проделали с моим организмом и делаете каждый день с такими же пациентами. Мне невероятно повезло повстречать Ваши золотые руки
Спасибо, что вы боретесь за каждый орган и не жалеете времени и сил на каждого пациента. Это настоящее призвание
До операции был ровно месяц, на протяжении которого я сдавала необходимые исследования. Ольга Николаевна всегда была со мной на связи, контролировала ход моих действий, очень благодарю ее за помощь, это было необходимо! Константин Викторович, ну, а Вы конечно в итоге решили все мои проблемы! Я шла на операцию у меня болело все тело, очнулась-от боли не осталось и следа. Сегодня 2 недели после операции, боль не вернулась. И я не сплю и это точно! Я благодарю все небесные силы, что Вы есть!
Крепчайшего здоровья Вам и всем Вашим родным людям! Также выражаю благодарность всему персоналу клиники! Мои ведущие доктора Алина Юрьевна и Анастасия Андреевна, медсестра реанимации Барсукова Марина - очень компетентные и самые заботливые специалисты, менеджер Ольга Николаевна - самые лучшие и вообще весь Ваш коллектив подобран идеально, и это залог большого успеха! Я желаю Вам Крепчайшего здоровья, процветания, долгие лета!
Автор статьи
Профессор, д.м.н. Пучков К.В.
Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, проктология, онкология.
Стаж: 32 года